Здравето е като спорта – профилактиката е ключът към победата

Д-р Цветан Татаров е специалист с дългогодишен опит в диагностиката и лечението на заболявания на простатата и урологичните онкологични състояния. В своята практика той поставя силен акцент върху ранната диагностика, профилактиката и информираността на пациентите, като ключови фактори за успешното лечение.

В спорта профилактиката е част от играта – редовните медицински тестове са задължителни за всеки професионален атлет, особено преди нов сезон или трансфер. Същият принцип важи и за здравето на мъжете извън терена. Ранната профилактика и навременните прегледи могат да бъдат ключови при заболявания като простатния карцином. По темата разговаряме със специалист, който разяснява най-важното за симптомите, рисковите фактори и значението на скрининга.

Какви са най-честите ранни признаци и симптоми на простатния карцином?

Простатният карцином често започва „тихо“ — като мач, в който дълго няма ситуации пред вратата. В ранните стадии над 50% от мъжете нямат никакви оплаквания, затова скринингът е задължителен като редовните профилактични прегледи при спортистите.

Простатната жлеза е орган в човешкото тяло, разположена под пикочния мехур в малкия таз, която нараства през целия живот на мъжете. В зависимост от мястото, където започва развитие на самия тумор най-често се срещат симптоми, свързани с нарушаване на уринния дренаж. Възпрепятстването на нормалното оттичане на урината събрана в пикочния мехур навън от организма, води до нейното задържане в мехура и неговото недоизпразване, в резултат на което у мъжете се появяват оплаквания като често уриниране (полакиурия), неколкократно уриниране нощно време (никтурия), изтъняване на струята при уриниране, поява на кръв в урината, неприятно чувство на недоизпразване на пикочен мехур. 

Задържането на урина в пикочния мехур може да доведе до развитие на инфекция на пикочния мехур (цистит) с проява на парене или дискомфорт при уриниране. При обструкция на пикочния път, задържането на урината може да бъде и над пикочния мехур в посока уретер и бъбрек, като симптомите може да се изявят с бъбречна колика (обикновено е последица и симптом, появяващ се след горе описаните от нарушената функция на пикочния мехур).

Когато процесът излиза от капсулата (обвивката) на жлезата и се разпространява по съседство към семенните мехурчета, процесът може да бъде причина за импотентност у мъжа. 

При заболяване в метастатичен стадий, обикновено началото може да бъде с костна болка (най-честото място на метастазиране по кръвен път на болестта) или симптоми на компресия на гръбначен мозък или счупване на кост, засегната от метастатичния процес.

Кои мъже са с по-висок риск и защо?

Развитието на простен карцином е свързано с различни рискови фактори. Възрастта, етносът и наследствеността са доказани рискови фактори. Средната възраст, около която възниква простатният карцином, е около 68 години. Възраст над 50 години е най-силният рисков фактор за развитие на карцином, тъй като се  натрупват различни генетични мутации в простатните клетки, които могат да отключат развитие на болестта.

Голяма роля за простатен карцином играят наследствените фактори, като в около 10% от този вид злокачествен процес играят герминативни мутации, например в BRCA1 и BRCA 2 ген, MLH1, MSH2, MSH6, PMS2, ATM, CHEK2 и т.н.

Наличието на наследствени мутации в тези гени се свързва с по-висок риск от развитие на простатен карцином, по-ранната възраст на развитието му, както и по-агресивния ход на протичане на болестта, както и по-слаб ефект от лечението, когато не се прилага насочено лечение. Най-висока честота на болестта се среща у афро-американци, тъй като те имат по-високи нива на тестостерон, спрямо представители на мъжки пол от останалите раси.

Разбира се, има и фактори от страна на заобикалящата ни среда, начинът ни на живот и хранене: прекомерната консумация на алкохол, както и диета, бедна на витамин D3 (характерно за българската популация са по-ниски нива на витамин D3). Консумацията на зеленчуци, особено домати, може да има предпазваща функция.

Затлъстяването обикновено се свързва с по-висок риск от развитие на болестта, поради инсулинова резистентност и хроничното възпаление.

Каква е ролята на PSA теста и кога е подходящо да се прави?

PSA (P – prostate; S – specific; A – antigen)  е основен лабораторен маркер за скрининг, ранно откриване и проследяване на простатен карцином. Маркерът е свързан с органна специфичност, но не и с ракова специфичност. Това означава, че той може да бъде повишен при редица други заболявания в простатната жлеза (органна специфичност) – възпаление, доброкачествено нарастване на жлезата (хиперплазия), травма в областта, еякулация, както и развитие на простатен карцином, но при ниски нива на маркера.

За горна граница на нормата се приема 4 нг/мл, като стойността на маркера между 4 и 10 нг/мл се нарича „сива зона“, т.е. стойност, която трябва да изостри вниманието и да бъде причина за предприемане на допълнителни изследвания.

Важно е да се отбележи че някаква стойност на тестван маркер, сама по себе си не значи нищо, като пациентите не трябва да се притесняват от конкретната стойност, защото важност имат и други характеристики на самия PSA,  като например скорост на нарастване на самия маркер, времето му за удвояване и отношението му към обема на простатната жлеза.

Какви са препоръките за скрининг според възраст и рискови фактори?

Когато се говори за скрининг, т.е активно търсене на заболяване, при хора, които нямат симптоми и се цели откриване на болестта в ранна и лечима фаза, се обособяват няколко групи хора в определена възраст и рисков профил:

• От 40 годишна възраст, при мъже с няколко родственици от първа линия, при които е доказан карцином на простатна жлеза в ранна възраст (баща или брат с доказан карцином на простатна жлеза на 40 години).

• 40-45 годишна възраст при афро-американци или мъже с родственици от първа линия с доказан простатен карцином на възраст под 65 години.

• 50 години при мъже с повишен риск от развитие на простатен карцином, съобразно изброените рискови фактори; както и провеждане на масов / популационен скрининг (например наличие на програма която обхваща всички мъже на 50 годишна възраст или по-голяма на дадена територия).

Какви митове за простатния карцином най-често срещате и какво е важно да се коригира?

МИТ 1 – „Ракът на простатата винаги има ранни симптоми“.

Както се казва „ Да ама Не“. Безсимптомното протичане в ранните фази на различни злокачествени заболявания налага развитие и внедряване в здравните системи на различни държави на скринингови програми.

МИТ 2 -  „ На мен не може да ми се случи“. Ако няма никой в моя род, то рискът за мен е много нисък.

Истината е че повечето случаи са спорадични, т.е. случайно възникнали, без наследственост, но все пак рискът се увеличава с възрастта.

МИТ 3 – „Само възрастни мъже боледуват“. Вярно е, че основно болестта се среща у мъже над 65 години, но агресивни форми на болестта най-често се наблюдават в по-млада възраст (45- 55 години), особено при наследствени мутации.

МИТ 4 – „Ако урината ми е нормална и нивото на PSA ми е ниско, няма как да имам рак“ .

Между 5 и 15 % от пациентите са с ниски стойности на PSA и урината им е нормална.

Как начинът на живот влияе върху риска от развитие на заболяването?

Редица проучвания показват, че определени навици могат да повишат или намалят риска от развитие на простатен карцином.

• Диета, богата на животински мазнини, подложена на висока термична обработка, след отделяне на канцерогенни съединения повишава рискът от развитие на агресивни форми на болестта. Диетата трябва да бъде балансирана, като при всяко хранене да се спазват основните пропорции между въглехидрати, белтъчини, мазнини и микронутриенти – подобно на хранителния режим на спортистите, който цели поддържане на оптимална физическа форма.

• Затлъстяването и ниската физическа активност засилват хормоналния дисбаланс и хроничното възпаление в организма. Мъжете, които не са физически активни, имат по-висок риск от развитие на агресивни тумори.

• Не случайно народната мъдрост казва „Спортът е здраве“. Редовното движение, дори под формата на умерена физическа активност, може да има важна роля за поддържане на добро общо здраве.

• Дефицитът на витамин D и тютюнопушенето са свързани с по-агресивни форми на карцином с по-лоша прогноза.

Кои са факторите, които намаляват риска от развитие на простатен карцином?

Най общо казано, те са няколко : 

• Редовната физическа активност, като ходене, плуване и силови тренировки намаляват рискът от напреднал карцином с 10-30%.

• Диета, богата на зеленчуци, плодове и омега-3 мастни киселини. Особено полезни се явяват доматите (съдържащи ликопен), броколи и кръстоцветни зеленчуци, както и риба, богата на омега-3 (като сьомга, например). Интересен факт е, че доматът по форма наподобява тази на простатната жлеза.

• Поддържането на добра физическа форма е важна част от профилактиката – както за професионалните спортисти, така и за всички мъже.

• Поддържане на нормално телесно тегло.

• Ограничаване на алкохолната консумация, тъй като алкохолът също е причина за поддържане на едно хронично възпаление в организма.

• Адекватно ниво на витамин D. Характерно за българската популация са ниски нива на витамин D, които налагат неговото заместване.

Какво не влияе значимо върху риска от развитие на простатен карцином ?

Няма особени научни доказателства, които да уличават някои навици като причина за развитие на простатен карцином. Такива са, например, сексуалната активност / еякулацията. Сексуалното здраве е един на факторите за здраве като общо понятие, ето защо то е важна част за благоденствието на отделния индивид.

Няма научни данни и за вазектомията като хирургична манипулация за предпазване или развитие на простатен карцином.

Карането на колело няма отношение към развитие на простатен карцином.

Кои са ключовите стъпки след установяване на повишен PSA?

Сами по себе си, завишените нива на PSA след проведен кръвен тест не значат нищо. Когато се установи някаква завишена стойност на PSA от тест, се търси причината за този резултат, а именно дали тази стойност се дължи на възпалителен процес или доброкачествено разрастване на жлезата, на карцином или на някаква друга причина.

Обикновено, когато се засече повишена стойност на PSA (над 4 нг/мл), първата стъпка е винаги повторно измерване на стойността. Тестът е редно да бъде направен в същата лаборатория, след 4 до 6 седмици, тъй като ако причината е банална, след този период стойността на показателя се нормализира.

Тестът не трябва да се предприема след еякулация, инфекциозен процес в хода на неговото лечение в областта на органите в малък таз, туширане на простатна жлеза (мануално изследване), каране на колело или големи физически усилия – все фактори, които могат да раздразнят жлезата, която реагира с повишаване на ниво на PSA.

След засичане на повишени стойности на PSA  е редно всеки мъж да се обърне към уролог, за да се анализира правилно информацията от кръвния тест и повтарянето му, както и за да се оцени отношението на свободната към общата фракция на PSA; отношението на PSA спрямо обема на простатната жлеза, както и скоростта на нарастване на PSA и неговото време на удвояване.

След оценка и анализ на тази информация, квалифицираният специалист, може да насочи конкретния мъж към по-специализирани изследвания, които могат да бъдат:

• неинвазивни (образни), обикновено ехография или мултипараметричен магнитен резонанс на малък таз и 

• инвазивни (биопсия на простатна жлеза), което означава вземане на материал от различни места (точки на жлезата), обикновено 12 на брой, след специфична подготовка за манипулацията и под антибиотична защита.

При потвърждаване на диагноза карцином на простатна жлеза, от проведена биопсия на жлезата, следва нейното категоризиране по няколко фактора като Gleason score, PSA  ниво, както и  алгоритъм по стадиране на болестта (да се оцени разпространението на болестта), което се провежда с магнитен резонанс на малък таз (ако не е направен) и компютърен томограф на гръден кош и корем, за оценка засягане на вътрешни органи и костна сцинтиграфия, която оценява засягането на костната система у мъжа.

Едва след наличие на информация от описания диагностичен алгоритъм се взема решение как да се лекува конкретният болен.

Решенията се вземат от мултидисциплинарен туморен борд, който включва различни специалисти ( уролог, медицински онколог, лъчетерапевт, специалист по образна диагностика, патолог и т.н.).

До каква степен простатният карцином е лечим при ранно откриване и какво влияе върху прогнозата?

По правило, в средите на медицинската онкология, за пълно  излекуване може да се говори само в ранните стадии на болестта, когато тя е локализирана само в органът, където произхожда, в случая простатната жлеза.

Наличието на метастатична болест, т.е. разпространение на туморния процес в други органи и системи на организма, като например лимфни възли, кости, черен или бял дроб намалява шанса за излекуване на болния, като в тези случаи смисълът на лечението се изразява в максимално удължаване на живота на човека, при запазване на неговото качество на живот.

Ранните стадии на болестта простатен карцином са с благоприятна прогноза. Това е един от най-лечимите солидни тумори. Прогнозата е отлична, ако се открие навреме и това е основна причина скринингът с PSA да е толкова важен.

Когато един простатен карцином се диагностицира в локален стадий (само в границите на простатната жлеза), то пациентите имат между 95% и 100 % 5-годишна преживяемост и около 85% до 90% 15 годишна преживяемост, т.е. почти всички пациенти имат дългосрочна преживяемост. Лечението в конкретните случаи е хирургично (отстраняване на жлезата) или радиохирургично (специален вид лъчелечение в кратки срокове с новите методи на радиохирургията).

Когато процесът е локално-авансирал (разпространен около първичния орган), 5 годишната преживяемост е около 85%-90%, но са нужни комбинирани методи на лечение (обикновено хормонална терапия и лъчелечение).

При наличието на метастатична болест, 5 годишната преживяемост намалява на около 30 %. Тук се цели хроничен контрол на болестта, но не и излекуване.

Затова е  толкова важно болестта да се диагностицира в ранна фаза, тъй като тогава злокачественият процес може да бъде премахнат или унищожен, има нисък риск от развитие на микрометастази (разпространение в лимфни възли или кости и терапиите са високоефективни).

Върху прогнозата на болестта голямо значение има PSA-ниво, при диагнозата на болестта, Gleason score, стадия на болестта, наличието на фамилност, BRCA1,2  мутации и не на последно място - общата възраст на пациента и придружаващите му заболявания.

Най-добра прогноза имат пациенти с Gleason score 6 и по-нисък с инициално ниво на PSA < 10 ng/ml, чиито тумор е ограничен в простатната жлеза и няма разпространение извън обвивката на жлезата (т.н. капсула). Такива пациенти се излекуват в 95% от случаите, като за целта е драстично намалена нуждата от агресивно лечение, минимализира се рискът от развитие на рецидив на болестта и най-важното – намалява смъртността. Тези пациенти имат отлична дългосрочна прогноза.

PSA -скринингът намалява простатно-специфичната смъртност с до 30 %.

Какви са най-честите страхове и притеснения на мъжете по отношение на прегледите и диагнозата и как могат да бъдат преодолени?

Мъжете често изпитват силни страхове и притеснения, когато става въпрос за прегледи, тестове и възможност за откриване на заболяване.

Предполагам основният страх на пациентите е от извършване на дигитално туше – прийом, при който с пръст се опипва простатната жлеза, през ректумът. Често това се свързва с неудобство и в някаква степен срам, представа за болезненост и „интимно посегателство“.

Реално прегледът е кратък, неболезнен и дава важна информация в случаите, когато PSA нивото не може.

Друг основен страх у мъжете е страхът от поставяне на диагнозата „рак“ и съпътстващите от този факт притеснения за бъдещето на семейството, страх от загуба на контрол върху досегашния начин на живот.

Важно е да се отбележи, че в началния стадий, простатният карцином е един от най-лечимите тумори.

Пациентите имат страх и от импотентност, сексуални проблеми и неволно изпускане на урина. Еректилната дисфункция и загуба на полово влечение предизвикват сериозни притеснения, но реалността е друга. Съвременните оперативни и лъчеви техники значително намаляват тези рискове, като при много пациенти сексуалната функция се запазва. Рискът мъжът да остане на памперс след проведено модерно лечение също е нисък.

Може би друг страх на тези пациенти е, че ще изгубят мъжествеността си, както и че ще бъдат тежест на своите близки. За тези страхове е важно да се говори, тъй като те са причина за ненавременно провеждане на клинични прегледи, те влияят върху психиката на конкретния човек и неговото качество на живот.

Информираността намалява тревожността у хората, ето защо е важно наличието на просветителни и тематични кампании, в които лекари и пациенти заедно да преодоляват всички трудности и стигми в името на навременността и добрите резултати от прилагано лечение, когато е необходимо, защото простатният карцином, в ранните си стадии има отлична прогноза по отношение на качество на живот и дългосрочни резултати.

Следвай ни: